Enfermedad de Addison (Insuficiencia Suprarrenal Primaria)

La insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria, así como la crisis adrenal son temas de otro capítulo.

Dr. Jesus Coll

Thomas Addison (1793-1860) fue un medico nacido en Long Benton (Reino Unido) y formado en la Universidad de Edimburgo (Reino Unido). Hizo sus primeras descripciones de esta enfermedad (1855) en cadáveres de personas que habían sufrido en forma insidiosa síntomas como: gran debilidad, fatiga, pérdida de peso, dolor abdominal, avidez por la sal, hiperpigmentación de la piel, hipotensión. Estos signos y síntomas podían evolucionar eventualmente a una forma severa, llamada crisis Addisoniana, que conducía a la muerte.

Incidencia

Es mas alta en Europa (10 a22 x 100000) y mas baja en Asia (0 a 4 x 100000 en Corea del Sur). No tiene preferencia por sexo ni por edad. Aunque puede ser primaria insidiosa, se hace evidente durante stress metabólico, trauma, infección o post quirúrgico. 

Etiología

La forma clásica de la Enfermedad de Addison se origina por adrenalitis autoinmune (90% de los casos), pero se le puede llamar de esa manera a otras causas de falla suprarrenal como son: granulomatosas (tuberculosis, histoplasmosis), infiltrativa (amiloidosis), hemorrágica (anticoagulantes) necrosis inflamatoria por infección (meningococcemia, sida).

Otras causas de insuficiencia suprarrenal ya no catalogadas como Enfermedad de Addison son el uso de bloqueantes de síntesis de cortisol (ketoconazole y etomidato) y las variantes infantiles como la hiperplasia adrenal congénita y la adrenoleucodistrofia.

La Enfermedad de Addison clásica autoinmune tiende a coexistir con otras condiciones autoinmunes como la diabetes tipo 1, el Hipotiroidismo de Hashimoto o el Síndrome Poli glandular Autoinmune. 

Fisiopatología

Se evidencia un déficit tanto de glucocorticoides y mineralocorticoides. También disminuyen los andrógenos suprarrenales, pero no se hace evidente.

La deficiencia de mineralocorticoides produce aumento de perdida de sodio (orina, saliva, intestinal y sudor) y retención de potasio. Esto conlleva a hipertonicidad plasmática, disminución de volumen intravascular con acidosis e hipotensión que puede resultar en shock. 

La deficiencia de glucocorticoides produce también hipotensión. Pero también aumento de insulino sensibilidad, hipoglucemia por disminución neoglucogénesis y de glucogenólisis. Se hace deficiente la respuesta al stress por infección, trauma o cirugía. Se produce también debilidad muscular y miocárdica que contribuyen al colapso. 

La hiperpigmentación de la piel se deriva del aumento compensatorio de ACTH, la cual tiene efectos directos estimulantes sobre los melanocitos y además, el aumento de su precursor (la proopiomelanocortina o POMC) aumenta también la hormona estimulante de los melanocitos (MSH).

Clínica

Síntomas y signos iniciales: Debilidad, fatiga, hipotensión ortostática

En estados mas avanzados: hiperpigmentación sobre todo en áreas expuestas de la piel. Aparición de pecas oscuras en frente, cara, cuello y hombros. También manchas azulosas en areolas, labios, ano y vagina. Al mismo tiempo, pérdida de peso, hipotensión y deshidratación.

En estado mas grave se presenta nauseas, vómitos, intolerancia al frio, mareos hasta síncope.

Crisis Adrenal: astenia severa, dolor abdominal, lumbar y piernas, colapso vascular periférico e insuficiencia renal.

Diagnóstico

Panel metabólico:

Sodio < 135 mEq/L    

K> 5 mEq/L   

Relación Sodio/Potasio < 30:1   

Glucosa < 50 mg/dl 

Bicarbonato < 15 - 20 mEq/L

 BUN > 20 mg/dl   

Hematocrito elevado  

Glóbulos blancos disminuidos con predominio de linfocitos y eosinófilos

Imagen: Rx- RMN, TAC: Calcificación y/o hemorragia y/o atrofia en área adrenal.

Panel hormonal: 

ACTH > 50 pg/ml

Cortisol < 5 mcg/dl

Test de estimulación con ACTH sintético (Cosyntropin) 250 mcg IV o IM (si el paciente está tomando glucocorticoide o espironolactona o fludrocortisona, debe omitirlo el día de la prueba).

Interpretación: Cortisol basal normal: 5-18 pg/dl. Debería estar bajo o normal bajo

Cortisol a los 30 y 60 min no pasa de 18 mcg/dl

Test para etiología: La insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune revela anticuerpos anti 21 hidroxilasa elevados (a-21 OH negativo < 1U/ml RIA o < 45 índice ELISA). Y la imagen revela glándulas suprarrenales hipotróficas. Si se detecta calcificaciones y/o hipertrofia se sospecharía enfermedad granulomatosa o tumoral.

Tratamiento

Hidrocortisona: 15 a 20 mg diarios dividido 2/3 en la mañana y 1/3 en la tarde 4 pm. O dividido en 3 dosis ½ 8 am, ¼ 12 m y ¼ 4 pm. 

Prednisona: 5 mg 8 am y 2.5 mg 4 pm

En caso de enfermedad infecciosa con compromiso sistémico o cirugía: duplicar dosis de hidrocortisona o prednisona durante la situación.  También se puede reemplazar glucocorticoide oral por Hidrocortisona 100 mg IM una vez al día.

Fludrocortisona: 0.1 a 0.2 mg en la mañana y ajustar según nivel de potasio y de presión arterial.

Bibliografía

Gillispie, Ch. C. (1970), Dictionary of Scientific Biography, New York, Charles Scribner's sons, vol. 1, pp. 59-61.

Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Adrenal insufficiency. Lancet. 2021;397(10274):613-629. doi:10.1016/S0140-6736(21)00136-7Adr

Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710

MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67: 143-146

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